Celiaquía, sensibilidad al gluten y alergia al trigo: no es todo lo mismo

En consulta es muy frecuente encontrar personas que “se notan mejor” sin gluten o que creen ser celíacas porque ciertos alimentos les sientan mal. Sin embargo, bajo el paraguas de “problemas con el gluten” coexisten entidades diferentes: enfermedad celíaca, sensibilidad al gluten/trigo no celíaca y alergia al trigo. Cada una tiene un mecanismo, un diagnóstico y un manejo distinto, y confundirlas puede llevar tanto a infratratar un problema serio como a restringir la dieta más de lo necesario.

1. Enfermedad celíaca: una enteropatía autoinmune

La enfermedad celíaca (EC) es una enfermedad autoinmune crónica desencadenada por la ingesta de gluten (y proteínas relacionadas) en personas genéticamente predispuestas. El sistema inmunitario reconoce de forma anómala péptidos del gluten y genera una respuesta que daña la mucosa del intestino delgado, pudiendo producir atrofia de las vellosidades intestinales y malabsorción de nutrientes.

La mayoría de pacientes tienen los haplotipos HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8. Su ausencia hace muy improbable la enfermedad, pero su presencia no la confirma por sí sola.

Manifestaciones clínicas

La clínica es muy variable y las guías recientes insisten en reconocer formas no clásicas.

• Digestivas “clásicas”: diarrea crónica, distensión abdominal, pérdida de peso, dolor abdominal.
• Extraintestinales: anemia ferropénica resistente a tratamiento, osteoporosis u osteopenia precoz, aftas orales recurrentes, astenia marcada, alteraciones hepáticas, neuropatía periférica, dermatitis herpetiforme, entre otras.
• Formas oligosintomáticas o silenciosas: molestias digestivas leves o ausencia de síntomas, detectadas por cribado familiar o estudios por otras causas.

Diagnóstico actualizado

Las guías europeas (ESsCD) y la actualización americana (ACG 2023) coinciden en que el diagnóstico debe basarse en una combinación de clínica, serología y biopsia duodenal, siempre con el paciente consumiendo gluten de forma habitual.

• Serología: anticuerpos anti-transglutaminasa tisular IgA (tTG-IgA) como prueba de primera línea; anti-endomisio IgA en casos dudosos. Es clave descartar déficit de IgA total.
• Biopsia intestinal: en adultos sigue siendo el estándar para confirmar las lesiones típicas (atrofia vellositaria, aumento de linfocitos intraepiteliales).
• Genética HLA-DQ2/DQ8: útil sobre todo para descartar enfermedad cuando es negativa.

Solo en contextos pediátricos concretos se contemplan algoritmos “sin biopsia”; en adultos, la mayoría de guías siguen recomendando confirmación histológica.

Seguimiento y enfermedad celíaca “no respondedora”

Sabemos que la mayoría de pacientes mejoran claramente con una dieta estricta sin gluten (DSG), pero una proporción relevante presenta síntomas persistentes o lesiones intestinales a pesar de seguir la dieta. Las revisiones recientes destacan:

• Importancia de revisar de forma sistemática la exposición inadvertida al gluten (trazas, contaminación cruzada, etiquetado).
• Considerar otras causas de síntomas: síndrome de intestino irritable, sobrecrecimiento bacteriano, intolerancias asociadas (lactosa, FODMAPs), etc.
• Identificar la EC refractaria (poco frecuente), que requiere manejo especializado.

2. Sensibilidad al gluten/trigo no celíaca (SGNC / NCWS)

La sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) o sensibilidad al trigo no celíaca describe a personas que presentan síntomas intestinales y/o extraintestinales relacionados con la ingesta de alimentos con gluten/trigo, pero en las que se han descartado celiaquía y alergia al trigo.

Los síntomas pueden incluir:

• Distensión abdominal, dolor, cambios en el ritmo intestinal.
• Cefalea, “niebla mental”, cansancio.
• Dolor articular o muscular inespecífico, alteraciones del estado de ánimo, erupciones cutáneas.

Un diagnóstico aún controvertido

A diferencia de la EC o de la alergia, no existe un biomarcador validado para la SGNC. La investigación actual apunta a que en muchos casos el problema no es solo el gluten, sino otros componentes del trigo:

• FODMAPs (especialmente fructanos), que pueden desencadenar síntomas tipo intestino irritable.
• Inhibidores de amilasa-tripsina (ATIs), con posible papel en la activación de la inmunidad innata.
• Otros componentes bioactivos del cereal.

Estudios con desafíos doble ciego controlados con placebo muestran que solo una parte de las personas que se autoidentifican como “sensibles al gluten” reaccionan específicamente al gluten puro; en otros, la mejoría se relaciona más con cambios globales en la dieta (reducción de ultraprocesados, FODMAPs, etc.).

Cómo se diagnostica en la práctica

Hoy en día hablamos de SGNC o sensibilidad al trigo como un diagnóstico de exclusión:

• Primero hay que descartar celiaquía (serología ± biopsia) con el paciente consumiendo gluten.
• Descartar alergia al trigo mediada por IgE cuando la clínica lo sugiera.
• Valorar si se trata de un cuadro de síndrome de intestino irritable u otra entidad funcional.

Idealmente, la confirmación se haría con un protocolo de retirada y reintroducción controlada (en ensayo simple ciego o doble ciego), pero en la práctica clínica general esto no siempre es viable.

Abordaje dietético

Una vez descartadas patologías mayores, la estrategia pasa por:

• Plantear una reducción o retirada temporal del gluten/trigo, supervisada y con objetivos claros.
• Revisar el resto de la alimentación (cantidad de fibra, nivel de procesado, FODMAPs, alcohol, cafeína, etc.).
• Intentar encontrar el nivel de tolerancia individual que permita la mejor calidad de vida con la menor restricción posible.

El objetivo no es “demonizar” el gluten en todos los casos, sino utilizar la evidencia disponible para ajustar la dieta de forma personalizada y sostenible.

3. Alergia al trigo: reacción IgE mediada (y otras formas)

La alergia al trigo es una reacción de hipersensibilidad en la que el sistema inmunitario produce anticuerpos IgE frente a proteínas del trigo. La exposición (por ingestión, inhalación de harina o contacto) desencadena síntomas que pueden ir desde leves a potencialmente graves.

Manifestaciones clínicas

• Síntomas cutáneos: urticaria, angioedema, prurito.
• Síntomas digestivos: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea.
• Síntomas respiratorios: rinitis, broncoespasmo.
• Anafilaxia en casos graves, que requiere atención médica urgente.

Existe una forma particular, la anafilaxia inducida por ejercicio dependiente del trigo (WDEIA), en la que la reacción aparece cuando la ingesta de trigo se combina con ejercicio (u otros cofactores como antiinflamatorios no esteroideos) en un intervalo de tiempo determinado.

Diagnóstico y avances recientes

El diagnóstico lo realiza el alergólogo mediante:

• Historia clínica detallada (relación alimento-síntomas, presencia de cofactores como ejercicio, AINEs, alcohol).
• Pruebas cutáneas (prick test) y/o IgE específica frente a extracto de trigo y componentes individuales.
• En algunos casos, pruebas de provocación controladas en entorno hospitalario.

En los últimos años se ha avanzado en el uso de diagnóstico por componentes, identificando proteínas concretas (por ejemplo, ω-5 gliadina en WDEIA) que ayudan a afinar el riesgo y el manejo.

Manejo

El manejo se basa en:

• Evitar el trigo y los productos que lo contienen (en algunos casos, junto con otros cereales relacionados).
• Formación en lectura de etiquetas y prevención de exposiciones involuntarias.
• Plan de actuación ante reacciones agudas, incluyendo la posible prescripción de un autoinyector de adrenalina en pacientes con antecedentes de anafilaxia.

4. ¿Qué dicen las guías y estudios recientes?

De forma muy resumida, la evidencia de los últimos años nos deja varios mensajes clave:

• La prevalencia de celiaquía ha aumentado y sigue habiendo muchos casos no diagnosticados; las guías insisten en realizar el estudio completo antes de retirar el gluten.
• En EC, una dieta sin gluten bien pautada reduce síntomas, mejora la mucosa y disminuye riesgos a largo plazo, pero es frecuente encontrar problemas de adherencia o exposición inadvertida.
• La sensibilidad al gluten/trigo no celíaca se reconoce como entidad, pero sigue siendo heterogénea: no hay biomarcadores claros y parte de los síntomas se solapa con intestino irritable y con la respuesta a FODMAPs.
• En alergia al trigo, los avances en diagnóstico molecular y en la caracterización de formas como la WDEIA permiten ajustar mejor el consejo dietético y el manejo del riesgo.

Para la persona que entrena, que compite o simplemente quiere cuidar su salud, el mensaje principal es que no tiene sentido eliminar el gluten “por moda”, pero sí es importante escuchar al cuerpo, investigar cuando hay síntomas y, si procede, trabajar de la mano de un equipo sanitario para encontrar el patrón de alimentación más adecuado.